Cu toate acestea, următoarele recomandări par rezonabile în acest moment:

Cu toate acestea, alergiile la nuci și arahide au mai multe șanse să fie afecțiuni pe tot parcursul vieții. Prețul vieții este vigilența veșnică. Fiecare mâncare, fiecare bucată, pentru totdeauna. Testele de desensibilizare par promițătoare, dar nu suntem încă acolo. Singura modalitate dovedită de a preveni reacțiile la cei cu antecedente de alergii anafilactice este evitarea strictă și completă a alergenului.

Evoluția ghidurilor

În absența cunoașterii cauzelor alergiilor anafilactice, îndrumările profesioniștilor din domeniul sănătății au fost în principal empirice, aparent bazate mai mult pe experiență profesională decât pe date. Cea mai veche îndrumare specifică pare să dateze din 2000. Iată îndrumările Academiei Americane de Pediatrie privind formulele hipoalergenice pentru sugari. Se notează:

Eliminarea laptelui de vacă, a ouălor, a peștelui, a alunelor și a nucilor și a altor alimente din dieta mamei poate duce la rezolvarea simptomelor alergice la sugarul care alăptează.

Nu există nicio referință dată pentru această declarație. Ghidul include următoarea recomandare:

Nu sunt încă disponibile studii concludente care să permită recomandări definitive. Cu toate acestea, următoarele recomandări par rezonabile în acest moment:

a)  Mamele care alăptează trebuie să continue alăptarea pentru primul an de viață sau mai mult. În acest timp, pentru sugarii cu risc, formulele hipoalergenice pot fi folosite pentru a suplimenta alăptarea. Mamele ar trebui să elimine alunele și nucile (de exemplu, migdalele, nucile etc.) și să ia în considerare eliminarea ouălor, laptelui de vacă, peștelui și, probabil, alte alimente din dieta lor în timpul alăptării. Alimentele solide nu trebuie introduse în alimentația sugarilor cu risc crescut până la vârsta de 6 luni, produsele lactate amânate până la 1 an, ouăle până la 2 ani, iar alunele, nucile și peștele până la vârsta de 3 ani.

b)  Nu sunt necesare restricții alimentare ale mamei în timpul sarcinii, cu excepția posibilă a excluderii alunelor;

Din nou, nu sunt date citări, deoarece recomandările au fost în întregime empirice – adică bazate pe opinia experților. Este posibil ca aceste recomandări să fi fost urmate de mii, dacă nu de sute de mii de femei până în anii 2000. Și în tot acest timp, prevalența alergiilor la nuci continuă să crească.

În 2008, din cauza evoluției dovezilor, „Recomandările Academiei Americane de Pediatrie privind efectele intervențiilor nutriționale precoce asupra dezvoltării bolii atopice“, au fost actualizate. Acum existau mult mai multe date, multe dintre ele echivoce, iar autorii ghidului au fost mult mai circumspectori în ceea ce privește abordarea adecvată. Cea mai mare schimbare a fost eliminarea recomandării femeilor însărcinate de a-și restricționa dieta. Și nu a mai existat o recomandare de a evita potențialii alergeni după aproximativ 4-6 luni:

Deși alimentele solide nu trebuie introduse înainte de vârsta de 4 până la 6 luni, nu există nicio dovadă convingătoare actuală că amânarea introducerii lor dincolo de această perioadă are un efect protector semnificativ asupra dezvoltării bolii atopice, indiferent dacă sugarii sunt hrăniți cu lapte de vacă sau formulă cu proteine. lapte uman. Aceasta include amânarea introducerii alimentelor care sunt considerate a fi foarte alergice, cum ar fi peștele, ouăle și alimentele care conțin proteine ​​de arahide.Pentru sugarii după vârsta de 4 până la 6 luni, există date insuficiente pentru a susține un efect protector al oricărei intervenții alimentare pentru dezvoltarea bolii atopice.Sunt necesare studii suplimentare pentru a documenta efectul pe termen lung al intervențiilor alimentare la sugar pentru a preveni boala atopică, în special la copiii mai mari de 4 ani și la adulți.

A existat o lipsă de dovezi care să arate că evitarea potențialilor alergeni era recomandabilă, dar a existat o întrebare deschisă cu privire la dacă expunerea sau evitarea ar putea reduce apariția alergiilor. Din fericire, a existat un studiu clinic excelent publicat în 2015 care oferă dovada definitivă că evitarea agrava problema.

Studiul care a răsturnat consensul

Studiul Learning Early About Peanut (LEAP), publicat în 2015 în The New England Journal of Medicine, a fost studiul definitiv care a demonstrat că vechile abordări de prevenire a alergiilor erau greșite. Întrebarea anchetatorilor a fost formată dintr-o observație: riscul de alergie la arahide în rândul copiilor evrei din Regatul Unit a fost de 10 ori mai mare decât copiii israelieni cu ascendență similară. Sa observat că, în timp ce alunele au fost în general reținute în primul an de viață în Regatul Unit, acestea au avut tendința de a fi introduse la aproximativ 7 luni în Israel. Ipoteza anchetatorilor a fost că introducerea timpurie a proteinei de arahide în dietă ar putea reduce riscul de alergie la arahide.

Acesta a fost un studiu randomizat, deschis, pe 640 de copii din Regatul Unit. Pentru a fi eligibili să participe, copiii trebuiau să aibă vârsta cuprinsă între 4 și 11 luni și să aibă eczeme severe, alergie la ouă sau ambele. Vârsta medie la screening a fost de 8 luni. Toți copiii au primit teste cutanate pentru alergia la arahide și apoi au fost repartizați aleatoriu pentru consumul sau evitarea dietei de arahide. Copiii randomizați pentru consumul de arahide au primit 6 grame de proteine ​​​​de arahide pe săptămână până la vârsta de 60 de luni. Produsul cu arahide folosit a fost un produs israelian numit Bamba. (Wikipedia îmi spune că acest produs reprezintă 25% din piața israeliană de gustări).

Rezultatul principal a fost prevalența alergiei la arahide la vârsta de 60 de luni. Dintre cei 530 de sugari care au avut inițial teste cutanate negative și au fost analizați la 60 de luni, consumul de arahide a avut un efect dramatic: rata alergiei la arahide a fost de 13,7% în grupul „evitare” și de 1,9% în grupul „consum de arahide”. Aceasta este o reducere relativă de 86% a prevalenței alergiei la arahide.

Consumul de alune a fost benefic chiar și la copiii care au avut rezultate pozitive la testul inițial cutanat. La 60 de luni, prevalența a fost de 35,3% față de 10,6% în grupul de consum de arahide, ceea ce reprezintă o reducere impresionantă a riscului relativ de 70%.

Ceea ce a arătat acest studiu a fost că consumul de arahide la o vârstă fragedă ar putea reduce prevalența alergiei la arahide la copii, indiferent dacă aceștia au fost sensibilizați (prevenție secundară) sau nu (prevenție primară).

Noul ghid

În urmă cu câteva săptămâni, Institutul Național de Alergie și Boli Infecțioase (NIAID) a emis ghiduri adiționale pentru prevenirea alergiei la arahide. NIAID a lucrat cu 25 de organizații profesionale, agenții federale și organizații de susținere a pacienților pentru a dezvolta acest nou ghid. Aceste ghiduri încorporează concluziile studiului LEAP și rezumă cele mai bune dovezi în formularea de recomandări. Există de fapt trei linii directoare specifice pentru sugari la diferite niveluri de risc. Nu le voi analiza în detaliu, deoarece toate sunt online, inclusiv îndrumări specifice pentru părinți, pe care le-am extras mai jos:

Ghidul 1 recomandă ca, dacă copilul dumneavoastră are eczemă severă, alergie la ouă sau ambele (afecțiuni care cresc riscul de alergie la arahide), el sau ea trebuie să aibă alimente care conțin arahide introduse în dietă încă de la vârsta de 4 până la 6 luni. dar numai împreună cu o evaluare de către un alergolog]. Acest lucru va reduce riscul de a dezvolta alergie la arahide.

Ghidul 2 sugerează că, dacă copilul dumneavoastră are eczeme ușoare până la moderate, el sau ea poate avea alimente care conțin alune introduse în dietă în jurul vârstei de 6 luni pentru a reduce riscul de a dezvolta alergie la arahide. Totuși, acest lucru ar trebui făcut ținând cont de preferințele alimentare ale familiei tale. Dacă alimentele care conțin alune nu fac parte din dieta familiei dumneavoastră (și copilul dumneavoastră nu are eczeme severe, alergie la ouă sau ambele), nu vă simțiți obligat să introduceți arahide într-un stadiu atât de timpuriu.

Ghidul 3 sugerează că, dacă copilul dumneavoastră nu are eczeme sau alergii alimentare, puteți introduce în mod liber alimente care conțin alune în dieta sa. Acest lucru se poate face acasă, într-o manieră adecvată vârstei, împreună cu alte alimente solide, ținând cont de rutinele și preferințele alimentare ale familiei dvs., așa cum este descris în Ghidul 2.

Noul ghid este rezumat în Tabelul 1 al ghidului:

Faceți clic pentru a integra.

Hopa!

Într-o perioadă de 15 ani, a existat efectiv o schimbare de 180° în sfaturile alimentare, de la evitarea arahidelor la introducerea timpurie a alunelor. Este ceva asemănător cu o „inversare medicală”, un termen inventat de Vinay Prasad și Adam Cifu:

Inversarea medicală are loc atunci când un nou studiu clinic – superior predecesorilor în virtutea unor controale, design, dimensiune sau obiective mai bune – contrazice practica clinică actuală.

Prasad și colegii săi au identificat 146 de practici medicale care au fost în cele din urmă contrazise. În timp ce această cercetare a studiat noi practici medicale, nu ghiduri alimentare, ea a evidențiat că studiile mai bine controlate contrazic adesea concluziile preliminare și practicile medicale, atunci când deciziile de tratament sunt luate pe baza unor dovezi de calitate scăzută. Este un fenomen care a fost descris și, în ceea ce privește studiile clinice, de John Ioannidis:

Contradicțiile și efectele inițial mai puternice nu sunt neobișnuite în cercetările foarte citate ale intervențiilor clinice și ale rezultatelor acestora. Măsura în care citările mari pot provoca contradicții și viceversa necesită mai mult studiu. Controversele sunt cele mai frecvente cu studiile nerandomizate foarte citate, dar chiar și cele mai citate studii randomizate pot fi contestate și respinse în timp, în special cele mici.

Ioannidis, Prasad si Cifu evidentiaza problemele de reproductibilitate din literatura medicala. Deși este o realitate că va exista întotdeauna o rată de referință de inversare în medicină, datorită probabilității statistice, există o serie de factori care fac inversările mult mai comune decât este necesar. Cauza principală a inversării medicale este, evident, calitatea dovezilor care informează orice nouă intervenție medicală. Pe măsură ce standardele de probă sunt scăzute, probabilitatea ca orice concluzie să fie greșită va crește, iar riscul de inversare ulterioară va crește. În timp ce Prasad și Cifu subliniază alți factori care pot duce la o eventuală inversare, nu trebuie să mergem mult mai departe decât baza de dovezi în sine atunci când examinăm îndrumările privind alergia la arahide. Orientările din 2000 s-au bazat pe opinia experților, nu pe dovezi de înaltă calitate. Deși au părut precauți și rezonabili, în cele din urmă au greșit. Și este greu de negat că avem o prevalență mai mare a alergiilor la arahide ca rezultat.

Dar ghidul de evitare a arahidelor a fost, de asemenea, diferit de alte tipuri de inversări medicale. Aceasta nu a fost adoptarea unui nou test, tratament sau tehnologie, ci o decizie cu privire la momentul dietei. A existat o lipsă de dovezi bune, dar au fost oferite totuși îndrumări. Ne-ar fi fost mai bine fără niciun sfat de la AAP? Există un caz pentru reținerea oricărei îndrumări, cu excepția cazului în care se bazează pe cele mai bune dovezi. Nu au existat date care să susțină un sfat alimentar specific. În cele din urmă, AAP a simțit că trebuie să ofere sfaturi. A fost gresit.

Învățând din această inversare

Un studiu clinic de înaltă calitate a condus la orientări actualizate cu privire la modul de minimizare a riscului de a dezvolta alergii la arahide. Aceste noi dovezi contrazic liniile directoare vechi, care se bazau în întregime pe opinia experților. Acum există date bune care arată că introducerea arahidelor la o vârstă fragedă pentru selectarea copiilor va scădea riscul de a dezvolta o alergie anafilactică. Având în vedere impactul acestui ghid, este esențial ca aceste constatări să fie diseminate pe scară largă. Din păcate, nu putem da ceasul înapoi și să inversăm alergiile care au apărut, unele fiind o consecință probabilă a sfaturilor bine intenționate, dar greșite. Putem studia aceste decizii doar pe măsură ce dezvoltăm sfaturile noastre astăzi, cu intenția de a încerca să fim „mai puțin greșiți” în viitor.

Fotografii prin intermediul utilizatorilor Flickr MartinL și Vu Nguyen, utilizate sub o licență CC.

Autor

Scott Gavura

Scott Gavura, BScPhm, MBA, RPh se angajează să îmbunătățească modul în care sunt utilizate medicamentele și să examineze profesia de farmacie prin prisma medicinei bazate pe știință. El are un interes profesional este îmbunătățirea utilizării rentabile a medicamentelor la nivel de populație. Scott deține o diplomă de licență în științe în farmacie și o diplomă de master în administrarea afacerilor de la Universitatea din Toronto și a finalizat un program de rezidență în farmacii spitalicești acreditate din Canada. Mediul său profesional include activitatea de farmacie atât în ​​mediul comunitar, cât și în spital. Este un farmacist înregistrat în Ontario, Canada.Scott nu are conflicte de interese de dezvăluit.Exonerare de răspundere: Toate opiniile exprimate de Scott sunt doar opiniile sale personale și nu reprezintă opiniile vreunui angajator actual sau foști sau organizații la care ar putea fi afiliat. Toate informațiile sunt furnizate numai în scop de discuție și nu trebuie utilizate ca înlocuitor pentru consultarea cu un profesionist din domeniul sănătății autorizat și acreditat.

OK, deci Choosing Wisely nu este chiar așa, dar este nanovein kapszula totuși foarte important.

Noi, la Science-Based Medicine, ne place să subliniem că, probabil, cea mai frapantă diferență dintre medicina bazată pe știință (și medicina bazată pe dovezi de care o deosebim) și medicina alternativă, „medicina complementară și alternativă” (CAM) sau (cum se numește acum) „medicina integrativă” este un efort concertat de schimbare în bine. Cu alte cuvinte, în SBM, facem continuu studii pentru a îmbunătăți practica. Aceste studii iau două forme generale: compararea tratamentelor noi cu cele vechi pentru a determina dacă noile tratamente funcționează mai bine și, așa cum a devenit un imperativ în ultimii câțiva ani, susținut de mai mulți dolari de cercetare, compararea tratamentelor existente pentru a determina care dintre ele funcționează mai bine. . În cazul primului, încercăm să ne sporim cunoștințele și, prin urmare, să adăugăm tratamente mai eficiente, în timp ce în cazul celui din urmă încercăm să eliminăm tratamente care sunt mai puțin eficiente și/sau mai puțin sigure sau care costă mai mulți bani. pentru a produce aceleași rezultate. Într-adevăr, apariția unui cadru explicit, medicina bazată pe dovezi, este un rezultat al dorinței medicinei ca profesie de a îmbunătăți ceea ce face. (Da, știu că acest blog critică frecvent EBM, dar în cazul tratamentelor care au știință în spate EBM și SBM ar trebui să fie – și de obicei sunt – sinonime.) Acest lucru este în contrast marcat cu CAM, unde tratamentele bazate pe vitalism preștiințific niciodată nu , dispare vreodată, indiferent câte studii clinice arată că nu sunt mai buni decât placebo, iar știința de bază arată că sunt ridicol de deconectați de realitate.

Un exemplu al acestui imperativ de a îmbunătăți lucrurile este Alegerea cu înțelepciune. Aceasta este o inițiativă lansată în 2012 în care Fundația American Board of Internal Medicine (ABIM) a provocat societățile de specialitate să elaboreze liste de teste și intervenții pe care medicii din specialitatea lor le folosesc în mod obișnuit, dar care nu sunt susținute de dovezi. Scopul explicit al Choosing Wisely a fost de a identifica și promova îngrijirea care este (1) susținută de dovezi; (2) nu este o duplicare a altor teste sau proceduri deja primite; (3) fără vătămare; și (4) cu adevărat necesar. Ca răspuns la această provocare, societățile de specialitate medicală și-au cerut membrilor să „aleagă cu înțelepciune”, identificând teste sau proceduri utilizate în mod obișnuit în domeniul lor a căror necesitate ar trebui pusă la îndoială și discutată.